KOP LEMBAGA
Nomor :
431/…………… ……………….,
…………………….2024
Perihal :
Permohonan Pemindahan Kepada
Yth.
Siswa pada Dapodik Kepala
Dinas Pendidikan
Kabupaten
………………
di
………………………….
Yang
bertanda tangan di bawah ini Kepala SD ……………, Kecamatan ……………, Kabupaten
………………. Sehubungan dengan adanya siswa yang melakukan mutasi masuk pada sekolah
kami, maka dengan ini kami mengajukan permohonan pemindahan siswa tersebut di
bawah ini dari Dapodik sekolah asal ke Dapodik SD ……………, Kecamatan ……………,
Kabupaten ……………….. Adapun siswa yang dimaksud adalah:
|
No. |
Nama |
Kelas |
Nama Orang Tua |
Alamat |
Asal Sekolah |
|
1 |
|
|
|
|
|
Demikian
permohonan kami, mohon untuk ditindak lanjuti. Atas perhatian dan kerja samanya
disampaikan terima kasih.
Kepala
SD ………………….
Kecamatan
……………….
………………………………….
NIP.
CEK LIST DOKUMEN
MUTASI PESERTA DIDIK
MASUK
(Dari Satuan Pendidikan Kemenag/Luar
Kabupaten atau Provinsi)
Nama Siswa : …......................................................................
NISN : …......................................................................
Kelas : …......................................................................
NPSN : …......................................................................
Nama Sekolah : …......................................................................
Kecamatan : …......................................................................
|
NO. |
DOKUMEN |
ADA |
TIDAK ADA |
KETERANGAN |
|
1 |
Surat keterangan pindah dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota Asal atau Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota Asal |
|
|
|
|
2 |
Surat permohonan pindah/surat pernyataan dari orang tua |
|
|
|
|
3 |
Surat keterangan pindah dari sekolah asal |
|
|
|
|
4 |
Surat bersedia menerima siswa baru dari sekolah tujuan |
|
|
|
|
5 |
Fotokopi KTP orang tua. Jika KTP orang tua dari luar Kabupaten Bojonegoro, maka melampirkan surat keterangan domisili di Kabupaten Bojonegoro |
|
|
|
|
6 |
Fotokopi sah rapor semester terakhir |
|
|
|
Bojonegoro, ..................2024
Verivikator Dinas Kepala Sekolah Verivikator Sekolah
............................ .................................... ...................................
Keterangan :
1. Cek List Dokumen diisi menggunakan ballpoint oleh verifikator sekolah yang ditugasi oleh Kepala Sekolah
2. Isi dokumen ada/tidak ada dengan menggunakan tanda simbol centang : √
3. Cek List Dokumen ditandatangani oleh Verifikator Sekolah dan mengetahui Kepala Sekolah
0 Komentar untuk "Surat permohonan mutasi siswa di dapodik"